年ADA指南：如何预防和延缓2型糖尿病
美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)从年起，依据最新的研究证据，每年对指南进行更新和修改，是指导临床医师进行糖尿病治疗临床实践的重要指南之一。今年1月，ADA在DiabetesCare上以增刊形式发表了最新的糖尿病医学诊疗标准，旨在为临床医师、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和治疗质量的评估工具。该标准共分为14个章节，内容丰富，篇幅很长。本文摘汇编该指南中预防或延缓2型糖尿病和心血管疾病的相关内容（小标题为加注），并加以简要评述。
一、糖尿病风险增加（糖尿病前期）
（一）筛查
（1）在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B
（2）超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B
（3）对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B
（4）如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C
（5）使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或HbA1C筛查糖尿病前期都是合适的。B
（6）对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B
（7）超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E
（二）自我管理教育和支持
糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B
（三）预防发展至2型糖尿病
（1）建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E
（2）糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少分钟。A
（3）技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B
（4）基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。B
（5）建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B
（四）药物干预
对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，尽管进行了生活方式干预，但HbA1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A
二、2型糖尿病的诊断
（1）应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B
（2）超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B
（3）对所有病人，应从45岁开始筛查。B
（4）如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次是合理的。C
（5）使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或HbA1C筛查糖尿病均是合适的。B
ADA标准指出，对于上述糖尿病诊断试验，没有一种检测方法优于其他方法。
（6）对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B
（7）超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E
三、对糖尿病患者的综合医学评估
（一）完整的综合医学评估
1.应该在首诊时完成：
（1）明确糖尿病的诊断和分型。B
（2）筛查糖尿病并发症和潜在的合并症。E
（3）回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。E
（4）开始制定患者参与的治疗管理计划。B
（5）制定持续治疗计划。B
2.进食行为障碍
（1）医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。B
（2）在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者，考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查，以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。B
3.认知功能障碍/痴呆
对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B
综合医学评估还包括糖尿病合并症：自身免疫性疾病、HIV、焦虑症、抑郁症、进食行为障碍和严重精神疾病。
除此之外，指南建议将睡眠模式和持续时间的评估作为综合医学评估一部分。这是基于新证据表明睡眠质量和血糖控制有关。欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR-RISC）最新研究显示睡眠时间与胰岛素敏感性、β细胞功能相关，而近期另外一项研究发现睡眠质量差，会导致糖尿病患者血糖控制不佳，降低胰岛素敏感性。
（二）糖尿病患者的心血管风险的一级预防
1.血脂管理
（1）未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E
（2）起始他汀治疗和以后定期复查血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。E
（3）糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加饮食ω-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A
（4）对甘油三酯水平升高（≥1.7mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。C
（5）对空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。C
（6）对年龄40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。C
（7）无其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。A
（8）伴有其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗。B
（9）无其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。B
（10）伴有其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。B
（11）联合治疗
与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，应该考虑在近期发生急性冠脉综合征的LDL胆固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A
那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高强度他汀治疗，也应考虑使用。E
他汀/贝特未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A
在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL胆固醇≤0.9mmol/L的男性或许可以考虑联用他汀和非诺贝特。B
（12）妊娠期间禁用他汀治疗。B
该指南关于糖尿病患者的心血管风险的一级预防，应用他汀的分层过细，就年龄而言有40岁、40～75岁和＞75岁，在各个年龄段又再分为无或伴有其他心血管危险因素两种情况，以此决定是使用中等或高强度的他汀治疗。当然“临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平）调整他汀治疗的强度。E”。
2.抗血小板药物
心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，一级预防考虑阿司匹林治疗（75～mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数50岁男性或女性，不伴出血高危因素者。C
动脉粥样硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。C
具有多项其他危险因素的50岁患者，需要临床判断。E
该指南关于糖尿病患者的心血管风险的一级预防，使用阿司匹林治疗的推荐人群，不如使用他汀治疗的人群那么广泛。主要考虑了利弊的平衡问题。
3.冠心病筛查
（1）对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。A
（2）以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状（如不能解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如Q波）。E
糖尿病本质上就是血管疾病，大多数糖尿病患者不是死于微血管病变，而是死于心血管疾病。该指南筛查冠状动脉疾病的推荐过于保守，特别是内分泌医生和全科医生对心血管疾病不太熟悉的情况下，有可能漏诊一部分冠心病患者。
来源
鲁原心论坛
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