摘要目的:系统评价尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的疗效?方法:运用计算机检索CNKI?万方?VIP?Pubmed?Embase及CochraneLibrary中关于尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病随机对照试验(RCT）的研究文献?采用RevMan5.3软件对符合本次研究的文献中所需要的数据进行Meta分析?结论:尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂可能与单独使用RAAS系统阻滞剂一样安全,在提高总有效率?降低24h尿蛋白定量及UAER方面具有优势?
1.资料与方法
1.1文献检索
运用计算机在所选数据库中检索所需文献,文献内容主要以尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的随机对照试验?所选数据库有中国知网数据库CNKI?万方数据知识服务平台?维普咨询中文期刊服务平台VIP?Pubmed?Embase及Co-chraneLibrary?检索时间均从各数据库建库起至年2月27日为止?同时手工搜索各相关领域期刊?杂志,作为补充?
1.1.1检索方法
以万方数据知识服务平台为例?万方:①“尿*清”②“糖尿病肾病”③“ACEI/ARB”④把①和②和③用AND连接?
1.1.2文献筛选
由2名评价员各自单独阅读检索出文献的标题与摘要,对明显不符合纳入标准的予以排除?对可能符合标准的文献进行全文阅读,仔细阅读相关内容,依据纳入排除标准,最终获取需要文献并由两人一起制定筛选表格?
1.2纳入标准
1.2.1研究类型
纳入的文献主要研究方法为尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的随机对照试验?无论盲法与分配是否隐藏,使用中文与英文为限定语种?
1.2.2研究对象
根据诊断标准明确诊断为糖尿病肾病的患者?
1.2.3干预措施
观察组均为尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂加常规治疗,对照组均为ACEI/ARB加常规治疗?常规治疗为降压?降脂?抗凝?利尿?抗感染?低盐?低脂?优质蛋白饮食等?
1.2.4质量评价标准
根据修改后的JADAD量表评分,1~3分为低质量文献,4~7分为高质量文献?
具体评分方法为:
1）随机序列的产生方法:
a.恰当,计算机产生的随机数字或类似方法,得2分?
b.不清楚,确定是随机试验但没有描述随机分配的方法,得1分?
c.不恰当,采用不适合的分配方法如单双号等,得0分?
2）随机隐藏方法:
a.恰当,中心或者药房控制分配方法,或用其他让医生和受试者无法预知分配方法的方案,得2分?
b.不清楚,仅有表明使用随机数字表法或者其他随机分配方案,得1分?
c.不恰当,不适合的方法如交替分配?开放式随机号码表等一些不能防止可预测分组方法的措施,得0分?
d.未使用,得0分?
3）盲法的使用:
a.恰当,使用完全一致的安慰剂或相似的方法,得2分?
b.不清楚,叙述了盲法但未具体描述方法,得1分?
c.不恰当,没有使用双盲或使用不恰当的盲法,得0分?
4）退出和撤出:
a.有叙述退出和撤出的理由与人数,得1分?
b.没有叙述退出和撤出的理由与人数,得0分?
1.3排除标准
重复收入的文献,数据指标不完整文献,动物实验,细胞试验以及综述性研究(系统评价与Meta分析）等;排除观察组使用非尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂或对照组使用非RAAS系统阻滞剂及常规对症治疗方案的文献研究;回顾性研究文献?
1.4诊断标准
所有患者均有糖尿病史,符合年世界卫生组织(WHO）糖尿病诊断标准,并符合Mogensen制订的糖尿病肾病的诊断[6]?针对种族?性别?年龄?职业以及糖尿病肾病分期均不作要求?
1.5资料提取
2名调查人员(张婧,张海力）分别从选定的出版物中独立提取信息?提取内容包括作者年龄?样本量?疾病分期?患者年龄?干预措施?比较物?治疗期?结局测量及主要结果?
主要研究指标为缓解率(缓解率为治疗有效患者占治疗人数的百分比值）?24h尿蛋白定量(24hUTP）?尿白蛋白排泄率(UAER）?血肌酐(Scr）?血清尿素氮(BUN）以及不良反应?次要研究指标为血糖(FPG）?内生肌酐清除率(Ccr）?血清总胆固醇(TC）?血清三酰甘油(TG）?
1.6统计分析
采用Cochrane网站开发的Rev-Man5.3软件对符合本次研究的文献中所需要的数据进行Meta分析?二分类变量采用风险比(RR）或优势比(OR）和95%置信区间(CI）?连续数据以均方差(MD）和95%置信区间(CI）表达?使用I-squared(I2）统计值评估异质性?如果P≥0.1,被认为差异无统计学意义?当P0.1时,当I2为50%时,采用随机效应模型;对于其他条件,采用固定效应模型?我们使用漏斗图来显示有效率的发表偏倚?以P0.05为差异有统计学意义?
2.结果
2.1文献检索结果
本次检索共有篇文章,15个RCT[7-21]最终纳入Meta分析?所有的随机对照试验均在中国进行,并以中文发表?图1显示了搜索过程和研究选择?
2.2纳入研究表
本次研究共纳入15篇随机对照试验文献[7-21],文献发表时间—年,总样病例数为例,其中观察组例,对照组例,纳入研究样本年龄42~74岁,15项研究均在治疗策略中纳入了相应的基础治疗,
观察组均为尿*清颗粒联合ACEI/ARB加常规治疗
对照组均为ACEI/ARB加常规治疗(低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食?运动?降压?降脂?抗凝?抗血小板聚集等）,联合治疗时间为4~24周,3~4次/d,每次口服尿*清颗粒5~10g?
2.2.1纳入研究的文献质量评估
纳入的15项研究都提到了随机化,然而只有4个试验[17-19,21]说明他们使用了随机数字表法?此外,所有试验均未提及分配隐藏?盲法?人员和结果评估?因此,纳入研究的偏倚风险较高?
2.3Meta分析结果
2.3.1总有效率的Meta分析
共有6项研究(樊文惠,郝敏,李莹,王玉浔等,韦秀芳和阮素莲,张晓旭等）分析了总有效率,涉及例患者样本(联合组例,ACEI/ARB组例）?根据异质性检验,采用固定效应模型对数据进行分析(P=0.19;I2=32%）?在治疗期间,尿*清颗粒-ACEI/ARB联合组总有效率高于ACEI/ARB组(OR=2.%CI1.76~4.86）?见图4?
2.3.hUTP的Meta分析
共有8项研究分析了24hUTP?共纳入例患者,联合组例,ACEI/ARB组例?由于研究之间存在很大的异质性(P0.,I2=99.3%）,因此采用了随机效应模型?结果表明,尿*清颗粒联合ACEI/ARB组的疗效明显优于对照组(MD=0.71,95%CI0.28~1.14）?见图5?
2.3.3UAER的Meta分析
共有5项研究分析了UAER,共纳入例患者,联合观察组例,对照组例?采用随机效应模型,各研究间存在显著异质性(P=0.08,I2=52%）?与对照品比较,尿*清颗粒的疗效明显更好(MD=41.13,95%CI26.66,55.59,P0.）?见图6?为了分析异质性的来源,进行了敏感性分析,每次剔除5篇研究中的1篇,结果显示剔除刘孝琴的研究后异质性降低(P=0.23,I2=30%）?
2.3.4血肌酐的Meta分析
共有13项研究报告了血肌酐,共纳入例患者,联合组例,ACEI/ARB组例?由于研究之间存在很z大的异质性(P0.,I2=85%）,因此采用随机效应模型?结果表明,尿*清颗粒联合ACEI/ARB组的疗效明显优于单纯ACEI/ARB组?见图7?
2.3.5BUN的Meta分析
共有12项研究分析了BUN,共纳入例患者,观察组例,比较组例?由于各研究之间存在较大的异质性(P0.,I2=86%）,因此采用随机效应模型?结果表明,尿*清颗粒联合组与对照组的疗效差异无统计学意义(MD=0.86,95%CI0.05,1.68,P=0.02）?见图8?
2.3.6空腹血糖的Meta分析
共有5项研究报告了空腹血糖的结果,共纳入例患者,观察组例,对照组例?由于未发现异质性(P=0.98,I2=0%）,因此采用固定效应模型进行分析?结果表明,观察组与对照组之间差异无统计学意义(MD=-0.03,95%CI-15,-0.09,P=0.61）?见图9?
2.3.7不良反应的Meta分析
共有6项研究提到了不良反应,共有例患者(联合组例,ACEI/ARB组例）?只有两项研究报告2组均无不良反应,所有的研究都没有患者死亡或致残,联合组的不良反应主要为腹泻(51.06%）?过敏(14.89%）?恶心(17.02%）?高钾血症(6.38%）?干咳(4.26%）?血清肌酐升高(4.26%）?随机效应模型Meta分析示,ACEI/ARB组与联合观察组的不良反应差异无统计学意义(RR=2.34,95%CI0.69,7.95,P=0.17,I2=49%）?见图10?
2.3.8发表偏倚分析
可见漏斗图不完全对称,提示可能存在发表偏倚?见图11?
3.讨论
3.1糖尿病肾病研究现状
随着人们生活水平的提高,糖尿病肾病已逐渐成为严重威胁人类健康的疾病?ZhangLX等[22]通过对住院患者数据的追踪发现我国糖尿病引起的慢性肾脏病(CKD）已占住院人数的1.1%,已成为ESRD主要病因?4年一项新英格兰研究显示[23]:年至0年成
年糖尿病患者急性心肌梗死?脑梗死?糖尿病足截肢和高血糖危象等并发症的发生率都呈现下降趋势,但ESRD的发生率并没有明显下降?GuoKF等[24]在年进行了一项横断面研究,共纳入例2型糖尿病患者,检测蛋白尿和eGFR等指标,结果表明中国2型糖尿病患者CKD和蛋白尿的患病率分别为27.1%和25.2%,轻度肾功能减退或更严重[eGFR60mL/(min·1.73m2）]的患病率为6%,肾小球高滤过的患病率为12.2%?
一项RENAAL和PRIME研究表明[31],虽然RAAS系统阻滞剂已经取得了显著的成果,但也只能降低不到30%的糖尿病肾病患者的终末期肾病危险率,延缓糖尿病肾病患者进展到临床糖尿病肾病的比例不超过10%,而且还存在高血钾?一过性肾功能不全等不良反应和昂贵的费用等其他问题?
3.2中医药联合治疗的优势
国外有研究显示,应用RAAS系统阻滞剂可以延缓DN的进展,但也有许多不良反应不可避免,而联合应用尿*清颗粒可以提高疗效且不良反应小,而且尿*清颗粒是无糖的,可以安全地用于DN患者?蛋白尿是加速肾小球硬化和肾功能恶化的重要因素,基础研究和临床研究均证实,尿*清颗粒可降低DN大鼠和DN患者的尿白蛋白和尿总蛋白[37]?尿*清颗粒还能显著降低血脂,减少心血管并发症,纠正钙磷代谢紊乱,改善肾性贫血,还能降低血糖,调节糖代谢,减少DN患者的胰岛素用量,显著改善DN患者的胰岛素敏感性指数[38-41]?
3.3本研究的局限性
由于此次纳入分析的文献质量偏低,未来更需要多中心,大样本,研究设计更严谨的随机双盲实验,对尿*清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的疗效做进一步验证?
参考文献：
张婧李靖张海力曲海顺张献之程亚清张正媚*佳钦，尿*清颗粒联合血管紧张素系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的Meta分析[J]WOＲLDCHINESEMEDICINE,jan16（2）:-
文末有彩蛋
“康臣医学”征文令
征稿方向
肾脏病、缺铁性贫血及影像等领域的最新医学信息包括但不限于以下几个方面：
典型病例分享
疾病科普知识
诊疗指南解读
最新研究进展
疾病防治建议
投稿要求
内容要求原创，真实，观点可靠、语言简练、逻辑清晰，-字为宜。将文稿Word版以及配图（如有）以附件形式发送至consunxyb
chinaconsun.