糖尿病
高热、寒战-“打哆嗦”、上腹部隐痛
发现肝脏出现一个“洞”？
原来是它惹的祸！
今天就让我来带大家了解一下“肝脓肿”相关医疗小知识。
PART.1
细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）
冬春交替之际，细菌性肝脓肿患者明显增多，它是肝脏常见的感染，占所有肝脓肿的80%，近年来随着影像学的发展和治疗方法的改进，病死率明显下降，但严重时仍危及生命。
PLA的致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌（Kp）、肠球菌、链球菌、厌氧菌、金*色葡萄球菌等，主要为前2种。西方国家细菌性肝脓肿主要致病菌是大肠埃希菌，而亚洲国家的主要致病菌是肺炎克雷伯杆菌。
临床表现：典型三联征是发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型，乏力、恶心、呕吐、食欲不振、皮肤及黏膜*染等。
实验室检查：PLA常见的实验室异常指标为WBC、中性粒细胞、CRP、ALT和ALP等，其中74.5%~91.0%患者的白细胞计数升高，约95%患者的中性粒细胞升高。
影像学检查：超声常作为肝脓肿的首选检查方法，具有简便、经济、无创等特点，表现为不均匀回声，脓肿区出现坏死和液化时可呈蜂窝状结构，表现为不规则弱回声，甚至无回声现象。CT特异性较超声高，可发现更小的病灶，CT平扫表现为类圆形或椭圆形低密度灶，增强扫描动脉期呈典型的“环靶征”，CT中的“簇形征”、“花瓣征”或“蜂窝征”可作为诊断肝脓肿的有力证据。影像学考虑产气脓腔时，应怀疑克雷伯杆菌的可能。
PART.2
肺炎克雷伯杆菌
肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）由CarlFriedlander在年首次报道，其属于革兰氏阴性杆菌中的肠杆菌科，是克雷伯氏菌属的重要成员。该菌镜下呈现粗短状杆菌，存在荚膜，同时具有O抗原和K抗原（即菌体抗原和荚膜抗原）。克雷伯菌属在植物、动物和人类等自然界环境中普遍存在。
糖尿病、肝脓肿、肺炎克雷伯杆菌关系：糖尿病+肝脓肿=肺炎克雷伯杆菌？（引自肺部影像联盟）
为什么糖尿病患者容易肝脓肿，肝脓肿容易肺克？
首先，肝脏是人体最大的细菌过滤器官之一，其实质主要靠肝库普弗细胞的吞噬作用。肝脏细菌来自门脉血流，门脉收纳肠道血液。肠道黏膜表面有巨量与我们共生的微生物，这些微生物主要是肠道阴性杆菌如肺克，大肠埃希和白色念珠菌等真菌。在正常生理条件下，肠道菌群会少量进入黏膜下毛细血管，进而通过门脉回流到达肝脏，这个“穿肠破壁”的过程就是大名鼎鼎的肠菌异位。不要惊慌，肠菌异位是个生理现象，因为正常情况下随门脉血入肝的细菌是少量的，肝内库普弗细胞足以将它们全部吞噬。如果门脉血流的细菌负荷超过了肝脏的处理能力，多余的细菌还可以从肝内胆管系统重新排入肠道。这一点可以称之为肠道菌的“肝肠循环”。
那么糖尿病或者血糖控制不良的患者，他的主要问题是肝库普弗细胞的吞噬能力下降，吞噬后无法正常产生次氯酸清除细菌，造成异位肠菌滞留肝脏。这些肠道细菌中肺克拥有最大的荚膜且*力和侵袭力俱强，故糖尿病患者容易发生肝脓肿而肝脓肿大多数为肺克。
PART.3
病例分享I
李阿姨，65岁，既往糖尿病，上腹部隐痛2个月，口服“胃药”治疗未见好转，血糖控制不佳，忽高忽低，2天前出现发热，最高39.1℃，口服特热药物后稍好转，于家中突发寒战、打哆嗦就诊于我院急诊，指尖血糖19.1，上腹部CT发现肝脏内出现一个含气“洞”，体温40.1℃，血压60/41mmHg,感染性休克、肝脓肿，病情危重，抗感染、抗休克治疗，稍稳定后行肝脓肿穿刺引流术，气体带有一种臭味，细菌培养为肺炎克雷伯杆菌，持续引流，复查病灶好转，成功拔除引流管。
小小（小小引流管，解决大问题）
病例分享II
另一位李阿姨，反复发热1周，最高39℃，伴有畏寒，乏力，一直自认为感冒，自行口服扑热息痛、连花清瘟、感冒胶囊等药物治疗，仍反复发作，开始寒战，自诉都“跳舞、牙打架”了，坚持不住了，同时出现上腹部隐痛，才住院检查，发现空腹血糖9.1，CT检查发现肝脏出现一个大洞，内含气液平，行穿刺引流引出大量脓液，3周后复查，病灶恢复良好，已成功拔除引流管。
小小锦旗
肝脓肿的主要治疗方式
药物治疗、影像学下介入治疗、手术治疗三者互有利弊，是治疗肝脓肿的基本手段。
1
药物治疗
单纯应用静脉药物适用于3cm以下的肝脓肿。积极采用抗生素治疗对早期且尚未液化的肝脓肿可取得满意效果。
2
影像学下介入治疗
经皮穿刺引流已经成为PLA的主要治疗措施，因为其创伤小、定位精准且恢复较快。
单发的小脓肿（3cm）可以考虑单纯抗生素治疗，大脓肿（5~10cm）考虑抗生素联合经皮穿刺抽脓，但脓肿未完全液化，或者多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。对于巨大脓肿（10cm）可以持续置管引流。
3
手术治疗
传统手术治疗包括肝脓肿切开引流和肝叶切除术。随着腹腔镜技术的成熟，经腹腔镜引流手术安全可靠，在术后护理、患者康复和住院时间方面都要优于传统手术。
以下情况需考虑手术干预：
（1）脓液太黏稠无法被吸引；
（2）多个脓肿；
（3）抗感染治疗和经皮穿刺引流后仍有败血症表现；
（4）脓肿破裂；
（5）合并其他腹腔内疾病需一并处理。
参考文献《细菌性肝脓肿诊治进展》[J]临床肝胆病杂志，,34（7）：-
小结
部分肝脓肿患者起病隐匿，类似感冒症状，当糖尿病患者出现高热、打哆嗦应及时就诊，避免延误治疗时机，出现生命危险，微创介入肝脓肿穿刺引流术疗效确切，创伤小、定位精准且恢复较快。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇