TUhjnbcbe - 2021/4/30 4:39:00
腹胀大便难案郑某,男,52岁[病史]患者长期便秘,大便干结,排便无力,努挣难出,有时需借助开塞露辅助排便,间断服用中西药治疗,时轻时重。刻下症见:排便困难,大便干结,2日未排,腹胀,无矢气,口干口苦,多汗,时有头晕,面唇色暗,舌淡暗苔白腻,脉弦[处方]大柴胡汤合枳术汤加减。柴胡30g*芩15g半夏10g白芍15g杏仁15g当归15g桂枝15g茯苓15g丹皮30g桃仁15g川芎15g玄参20g生地*30g白术45g枳实20g7剂,水煎服,日1剂。二诊:服药第2日排大便,仍干结,排岀困难,腹痛,头晕,口苦,舌脉同前。[处方]上方增量至*芩20g、白芍30g,续服7剂。三诊:便秘明显改善,大便变软,排出较前容易,仍觉腹胀。[处方]二诊方去半夏,加木香15g,续服7剂。四诊:便秘改善,但仍偏硬,腰痛明显,仍头晕,口干口苦。舌淡暗苔白,脉弦。[处方]三诊方去木香、杏仁、生地*,加杜仲20g、怀牛膝45g、泽泻15g续服7剂。五诊:大便已正常,腰痛减轻,但左下腹痛,舌淡苔白,脉弦。[处方]前方加减。柴胡30g*芩20g当归15白芍30g怀牛膝30g佛手20g桂枝15g茯苓15g丹皮30g桃仁15g木香20g陈皮30g川芎30g白术45g枳实20g7剂,水煎服,日1剂六诊:大便正常,其余诸症皆改善很多。【处方]上方加石膏20g,续服7剂。【辨治体会]患者排便困难、口干,多汗为阳明证,口苦、脉弦为少阳证,因此该案为阳明少阳合病,方选大柴胡汤加减。患者排便无力,伴腹胀,舌淡苔白腻,可合用枳术汤,方中白术用量宜大,一般45g以上通便效果明显,为避免患者泻下太过,可先不用大*。患者大便干燥加玄参、生地、当归、杏仁滋阴润肠通便;患者头晕、面唇色暗为血瘀征象,故而再合用桂枝茯苓丸活血化瘀,再加川芎活血行气。二诊时患者症状缓解不明显,考虑患者病久宜缓治,仍暂不用大*,患者口苦,加大*芩剂量,腹痛加大白芍剂量,续服7剂。三诊时患者大便即明显改善,但觉腹胀,加木香行气导滞。四诊时患者便秘改善,腰痛明显,加杜仲、怀牛膝以强筋骨、壮腰肾;仍头晕,加泽泻,即合泽泻汤止头晕。五诊、六诊时患者大便已正常,余症皆减轻,据证加减善后即可。按:大柴胡汤用于阳明少阳合病,见心下急、脘腹胀满或压痛、呕吐、烦躁、大便不畅、口干口苦等症,“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”，“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。心下满痛即大便不畅导致的腹痛,可用大柴胡汤。枳术汤见于《金匮要略·水气病脉证并治》,“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”。从条文来看枳术汤是治疗心下有停水导致的心下坚硬。后世张元素将此方衍化为枳术丸,用于治疗饮食内伤疾病。《名医别录》云枳实“破结实,消胀满”,可行气导滞通便,白术大剂量使用有促进排便的作用,尤其对于大便无力者非常有效,又不至于泻利太过。现多将此方合用于汤剂之中,用于脘腹胀满、大便不通、排便无力等效果较好。白术用于通便时生用更佳。因此,对于阳明少阳合病,伴有腹胀、排便无力者,常合用枳术汤,方中大*可视情况用或者不用。如果大便干结严重可合用增液汤,以增水行舟,如果伴有血瘀可合用桂枝茯苓丸、当归芍药散活血化瘀、润肠通便,如果伴有气虚推动无力可加*芪。另外,白芍、陈皮大剂量使用皆有通便之效果,一般白芍、陈皮用量30g以上即有明显通便效果。此案关键点有(1)排便困难,大便干结,腹胀,口干口苦,脉弦为大柴胡汤方证。(2)白术用量宜大,一般45g以上通便效果明显。(3)便秘之辨:大便干结难以排出者,宜增液承气法;大便质软无力排出者,宜枳术法。类案类案1唐某,女,76岁【病史]患者高血压、糖尿病病史,长期便秘,大便偏干,排便无力,有时四五天无便意,排便时间延长,小便正常,腹胀,胃胀,胃闷痛,口干口苦,汗出正常,无怕冷怕风,人睡困难,早醒,舌淡苔白,脉弦。[处方]大柴胡汤合枳术汤加减。柴胡10g*芩15g半夏15g赤芍15g槟榔15g桂枝15g茯苓15g丹皮15g桃仁15g郁李仁15g白术45g枳实20g7剂,水煎服,日1剂。二诊:1个月后复诊,诉便秘服药期间改善,停药1个月后反复,大便干排便无力,口干口苦,腹胀,无胃痛,舌淡苔白腻,脉弦。[处方]前方加减。柴胡30g白术30g枳实20g*芩20g半夏15g芍15g桂枝15g茯苓15g丹皮30g桃仁15g郁李仁15g石膏30g木香15g7剂,水煎服,日1剂。三诊:排便顺畅,仍腹胀,大便稍干,口苦口干,舌淡苔白腻,脉弦【处方]二诊方基础上,白术增至45g、*芩增至30g,去郁李仁,加天花粉30g。续服7剂。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇