重磅中国2型糖尿病防治指南9大更新 - 糖尿病病因

TUhjnbcbe - 2021/4/10 7:41:00

时隔3年，本次《指南》都更新了什么？年至今，中华医学会糖尿病学分会已经陆续发表了5版《中国2型糖尿病防治指南》，3年一次的指南更新，见证了中国2型糖尿病管理的变迁。在刚刚召开的中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS）上，第6版《中国2型糖尿病防治指南》（版）也重磅发布。发布仪式结束之后，中华医学会糖尿病学分会现任主委朱大龙教授就本次指南更新的9大要点进行了详细解读。图1《中国2型糖尿病防治指南（版）》9大更新要点一览详细整理如下：·要点1·我国糖尿病患病率高达11.2%目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。滕卫平教授团队最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率已高达11.2%。图2我国糖尿病患病率上扬趋势明显·要点2·HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指标，朱大龙教授表示，多年来，CDS一直致力于将HbA1c纳入诊断标准，近期开展的“中国糖化血红蛋白一致性计划（CGSP）”就是以优化中国的HbA1c标准化未目的的。在本次指南更新中，CDS终于将HbA1c正式纳入糖尿病的诊断标准当中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。新增建议具体为：“在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准——B级证据。”表1最新糖尿病诊断标准注：只有通过一致性评价后，HbA1c才能被用于糖尿病诊断·要点3·HbA1c个体化控制目标设定，可以这样做！本次指南更新细化了个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素，提出：“HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更为严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c控制目标——B级证据。”现阶段，内分泌科对HbA1c的管理尚不能达到“精准控制”，本次指南更新中新增了一幅示意图，以便更好地指导临床医生对于患者HbA1c的个体化管理：图3HbA1c个体化目标设定的影响因素示意图示意图中将HbA1c个体化目标设定的影响因素分为不可变因素（年龄、病程、诊断寿命、合并症、并发症、对低血糖等副作用的耐受性）以及可变因素（患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物）两个大类，共九个小类，并提供了相应的调整建议（向左为更为严格，向右则更为宽松）。·要点4·高血糖用药，2类新药获认可！在本次指南更新中，生活方式干预和二甲双胍仍然是二型糖尿病患者高血糖的有一线治疗，并保留了生活方式贯穿始终以及二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中（如无禁忌证）的A级别证据。

同时，本次指南更新强调了联合治疗的重要性，最新建议为：“一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗——A级证据。”这在年版本的指南中已经有所涉及。

而由于近年来，以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂为代表的新机制降糖药的循证证据逐渐丰富，本次指南更新也有了他们的一席之地——

合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂——A级证据。

合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂——A级证据。

这两项推荐意味着GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的临床使用范围将更加广泛。

·要点5·糖尿病治疗路径，更新了！

在上一版指南中，HbA1c达标是压在治疗流程上的一座“大山”，在很多时候，达标情况直接决定了是否开始联合治疗。

图4旧版指南推荐的高血糖治疗简易路径本次更新中，HbA1c对诊疗流程的约束力出现了明显下降，除了在用药方面，这一点在最新的诊疗路径中也得到了体现：图5新版指南推荐的糖尿病治疗路径在新版治疗路径中，经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。这一点与年ADA指南中的更新不谋而合，提示在未来的临床应用场景中，这两类药物的应用关口将比过去更加靠前。另一个值得注意的细节是，左侧不具有上述危险因素或合并症/并发症的患者，在HbA1c不达标的情况下，建议使用二联治疗，如果是二甲双胍联合胰岛素，则通常选用的是基础胰岛素——这一点在前一版本指南中未作出限定。·要点6·3条体重管理建议，正式写入《指南》！超重/肥胖与2型糖尿病关系紧密，本次更新中也将体重管理作为患者管理的一个重要部分写入指南，3条建议分别规范了体重管理的目标和手段，具体如下：超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%——A级证据。超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段——A级证据。肥胖的成人2型糖尿病患者尽量通过生活方式及药物治疗，若血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗——B级证据。体重管理写入指南意味着2型糖尿病患者的管理将更加全面、综合，对于临床医生来说，亦是不小的挑战。·要点7·血糖监测新指标：TIR写入指南！随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的革新与成熟，糖尿病血糖管理指标也出现了更新。血糖稳定在目标范围内的时间——TIR逐渐受到