编前语
这位男性患者还算年轻，发热、咳嗽等临床症状也是呼吸医生常见的，但入院后情况就变得不太妙，进而迅速恶化入住ICU……住院期间，每天的病情都出乎预料又耐人寻味，治疗方法是如何斟酌的？感染28天病死率达50%的「夺命菌株」是啥？这例患者的肝部病变和糖尿病为何使诊治更加复杂了？
内容来自医院举办的第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」，现场病例分析可戳文末视频观看。
病史简介
谢某某，男性，42岁。
主诉
发热、咳嗽、脓痰2天。
现病史：
年6月21日患者无明显诱因出现畏寒、发热（体温未测），同时出现咳嗽、咯少量*色脓痰，无咽痛、腹泻、头痛等伴随症状。次日，患者高热不退，全身乏力，遂急诊我院，测体温40℃，胸部CT提示两肺多发感染灶，遂收治入院。
胸部CT（6.22入院当天）
很有特点，是双肺多发结节影，分布以靠近胸膜下居多，有些结节中心还有一点暗区。
腹部CT（6.22入院当天）
同时在肝脏上发现了低密度影
既往史
高血压病史2年，未治疗，具体血压不详；糖尿病病史2年，间断口服降糖药（具体不详），血糖情况不详；脂肪肝病史多年；吸烟史20包年；长期大量饮酒史（每天饮酒量超过半斤）。
入院查体
T：39.7℃，P：次/分，R：36次/分，BP：/mmHg，BMI：27.04。
神志清，精神软，查体配合，口唇无紫绀，双瞳等大同圆，皮肤巩膜无*染，全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。
心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部略膨隆，软、无压痛反跳痛，肝区叩击痛，肠鸣音稀。脊柱四肢无畸形和红肿，生理反射对称存在，病理反射未引出。
辅助检查（6.22入院当天）
血常规：WBC:13.1×10^9/L，N:93.4%，L:1.5%，CRP:.8mg/L，PLT×10^9/L，Hbg/L;
动脉血气：pH:7.46，PaCO2:27mmHg，PaO2:75mmHg，BE:-2.8mg/l，乳酸:1.5mmol/L（吸氧2L/min）
肝功能：ALT:13U/L，AST:15U/L，LDH:U/L，GLU:36.64mmol/L，ALB:31.8g/L，总胆红素:27.2umol/L，直接胆红素:1umol/L
肾功能：BUN：5.59mmol/L，Cr：59mmol/L
电解质：K:4.10mmol/L，Na:.8mmol/L，Cl:95.7mmol/L
凝血五项：D二聚体:22.58mg/L，余指标正常
PCT：2-10ng/ml
糖化血红蛋白：12%
尿常规：尿葡萄糖:阳性(4+);尿酮体:阳性(3+);尿比重:1.04
总结病例特点
1、中年男性，急性起病
2、主诉：发热、咳嗽、脓痰2天
3、查体：高热、气促、脉速、肝区叩击痛
4、辅助检查：血象、CRP、PCT显著升高，PaO2/FiO2=；静脉血糖、糖化血红蛋白显著升高；影像学见双肺散在多发小结节病灶，肝脏直径约5厘米低密度影
5、既往高血压、糖尿病、脂肪肝病史
6、长期大量烟、酒，从事建筑行业，居住在工地旁的集装箱，环境阴暗潮湿
7、SOFA评分=4分
迅速作出初步诊断
1、SEPSIS
2、血源播散性肺脓肿
3、急性肝脓肿
4、糖尿病，糖尿病高渗，糖尿病酮症
5、高血压病Ⅱ期
6、电解质紊乱（低钠、低氯血症）
7、低氧血症
初始经验性抗菌素我们给了什么？
治疗（普通病房）
1、大量补液：12hr入量ml，出量ml（尿量ml，其余为汗液）
2、抗感染：亚胺培南1.0gq6h+左氧氟沙星0.5gqd
3、血糖：胰岛素泵持续泵入，测血糖Q1H
4、退热：吲哚美辛纳肛，持续物理降温
5、床边心脏彩超：未见明显瓣膜赘生物
床边腹部彩超：肝脏见5厘米左右病灶，脓肿？肿瘤？
辅助检查（6月23日，入院第二天，情况变得不太妙）
生命体征：T：38~41℃，HR：~次/分，R：35~45次/分，BP90~/60~75mmHg
血常规：WBC:8×10^9/L，N:88.7%，L:6.5%，CRP:.8mg/L，PLT:72×10^9/L,Hb:91g/L
动脉血气：pH:7.44，PaCO2:27mmHg，PaO2:56mmHg，BE:-3.6mg/l，乳酸:2.3mmol/L（吸氧5L/min）
肝功能：ALT:26U/L，AST:17U/L，LDH:U/L，GLU:38.86mmol/L，ALB:18.4g/L，总胆红素:27.2umol/L，直接胆红素:1umol/L
肾功能：BUN：4.9mmol/L，Cr：59mmol/L
电解质：K:3.5mmol/L，Na:.2mmol/L，Cl:.8mmol/L
BNP:pg/ml
PCT:2-10ng/ml
血清GM:0.38
胃液隐血：阳性
凝血功能：PT18.9’,APTT42.9’,D-dimmer7mg/L
尿常规：尿葡萄糖:阳性(4+);尿酮体:阳性(3+);尿比重:1.
床边胸片：
相比入院时已经不是很乐观，又做了CT，双肺多发病灶变为大片结节影，而且出现纵膈淋巴结肿大！
CT胸部（6.23入院第二天）
SOFA评分=6分，立即转ICU治疗
进入ICU后，抗生素和治疗就做了些调整：
亚胺培南：1.0q6h；万古霉素：1.0q8h；替加环素：首剂mg，mgq12h；甲强龙：40mgqd；高流量湿化治疗仪维持氧合……
（当时病原学结果还没出来，我们很纠结，于是也覆盖上了阳性菌）
6月24日，入院第三天：乳酸稍有好转，胆红素出现异常
生命体征：T：39~41℃，HR：90~次/分，R：22~45次/分，BP：/80mmHg
血常规：WBC:10.8×10^9/L，N:92.7%，L:6.5%，CRP:mg/L，PLT:×10^9/L，Hb:91g/L
动脉血气：pH:7.44，PaCO2:29.2mmHg，PaO2:mmHg，BE:-3.1mg/l，乳酸:1.4mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:22U/L，AST:13U/L，LDH:U/L，GLU:14.63mmol/L，ALB:25.9g/L，总胆红素:51.2umol/L，直接胆红素:14.3umol/L
肾功能：BUN：7.72mmol/L，Cr：61mmol/L
电解质：K:3.6mmol/L，Na:mmol/L，Cl:mmol/L
BNP：g/ml
PCT：2-10ng/ml
胃液隐血：阳性
凝血功能：PT16.6’,APTT46.7’,D-dimmer3.45mg/L
SOFA评分：5分
血培养：3瓶报阳，涂片提示革兰阴性杆菌
这时的治疗方案：亚胺培南+万古霉素+替加环素；甲强龙：40mg；血浆、白蛋白及肠内营养支持；持续冰毯物理降温；持续胰岛素泵控制血糖。
6月25日，入院第四天：得知是肺炎克雷伯菌，发现肺部的情况仍然在进展！
抗菌素方案是否需要调整？
生命体征：T：39~40℃，HR：次/分，R：28~41次/分，BP：~/60~90mmHg
血常规：WBC:12.1×10^9/L，N:84.9%，L:7.6%，CRP:mg/L，PLT:87×10^9/L，Hb:g/L
动脉血气：pH:7.46，PaCO2:38.3mmHg，PaO2:mmHg，BE:3.2mg/l，乳酸:1.9mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:32U/L，AST:32U/L，LDH:U/L，GLU:9.92mmol/L，ALB:24.3g/L，总胆红素:41.9umol/L，直接胆红素:8.2umol/L
肾功能：BUN：12.65mmol/L，Cr：55.1mmol/L
电解质：K:4.2mmol/L，Na:mmol/L，Cl:mmol/L
BNP:g/ml
PCT:2-10ng/ml
胃液隐血：阳性
凝血功能：PT13.2’,APTT33.2’,D-dimmer23.26mg/L
SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前。
6月26日，入院第五天：体温貌似有好转
生命体征：T:37.9~39℃，HR:90~次/分，R:20~35次/分，BP:~/60~90mmHg
血常规：WBC:8.4×10^9/L，N:74%，CRP:mg/L，PLT:81×10^9/L,Hb:g/L
动脉血气：pH:7.48，PaCO2:35.2mmHg，PaO2:77mmHg，BE:3.2mg/l，乳酸:1.8mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:28U/L，AST:27U/L，LDH:U/L，GLU:6.9mmol/L，ALB:25.7g/L，总胆红素:89.6umol/L，直接胆红素:37.9umol/L
肾功能：BUN：11.54mmol/L，Cr：56.4mmol/L
电解质：K:3.1mmol/L，Na:mmol/L，Cl:mmol/L
痰真菌和细菌培养：均未见细菌和真菌生长
凝血功能：PT14’,APTT33.6’,D-dimmer4.02mg/L
CT出现空洞：
SOFA评分：7分
抗感染（依然没敢调整抗生素）：亚胺培南+万古霉素+替加环素；甲强龙：40mg；血浆、白蛋白及肠内营养支持；持续冰毯物理降温；持续胰岛素泵控制血糖。
胸部影像出现新月形空洞、晕征，会不会有真菌感染可能？
6月27日，入院第六天：看似也在好转
生命体征：T:37.1~37.9℃，HR:90~次/分，R:22~45次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:8.8×10^9/L，N:81.7%，L:6.5%，CRP:mg/L，PLT:72×10^9/L，Hb:g/L
动脉血气：pH:7.51，PaCO2:35.4mmHg，PaO2:mmHg，BE:5.3mg/l，乳酸:1.5mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:26U/L，AST:16U/L，LDH:U/L，GLU:14.63mmol/L，ALB:25.9g/L，总胆红素:79.2umol/L，直接胆红素:23.9umol/L
电解质：K:3.9mmol/L，Na:mmol/L，Cl:95mmol/L
PCT:2-10ng/ml
胃液隐血：阳性
合格痰标本涂片镜检未见任何细菌和真菌，痰培养无菌生长
SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前。
6月28日，入院第七天：体温仍在波动，但精神状况等各方面整体好转，每天都在抽血培养，这天终于转阴
生命体征：T:37.1~38.9℃，HR:90~次/分，R:22~45次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:10.3×10^9/L，N:85%，CRP:mg/L，PLT:76×10^9/L，Hb:g/L
动脉血气：pH:7.51，PaCO2:39.4mmHg，PaO2:87.5mmHg，BE:8.0mg/l，乳酸:1.5mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:21U/L，AST:12U/L，LDH:U/L，GLU:4.63mmol/L，ALB:25.3g/L，总胆红素:62umol/L，直接胆红素:9umol/L
电解质：K:3.7mmol/L，Na:mmol/L，Cl:93mmol/L
血培养转阴，痰培养无菌生长
胃液隐血：阴性
GM：0.63
胸部CT：空洞变大变多，坏死非常明显。
SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前。
6月29日，入院第八天：要不要抗真菌治疗？
生命体征：T:37.7~38.9℃，HR:80~次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:14.3×10^9/L，N:89%，CRP:mg/L，PLT:93×10^9/L,Hb:g/L
动脉血气：pH:7.49，PaCO2:42.5mmHg，PaO2:mmHg，BE:8.7mg/l，乳酸:1.3mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:23U/L，AST:19U/L，LDH:U/L，GLU:7.63mmol/L，ALB:24.8g/L，总胆红素:72.3umol/L，直接胆红素:20.0umol/L
电解质：K:3.4mmol/L，Na:mmol/L，Cl:91mmol/L
PCT：0.5-2ng/L
合格痰标本涂片镜检未见任何细菌和真菌，痰培养无菌生长
GM：0.7
SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前
这时糖皮质激素已经停掉了，纠结究竟要不要抗真菌治疗？
6月30日，入院第九天：痰培养无菌生长
生命体征：T:37.5~38.6℃，HR:80~95次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:13.3×10^9/L，N:90%，CRP:mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:g/L
动脉血气：pH:7.，PaCO2:40.4mmHg，PaO2:90.7mmHg，BE:10.5mg/l，乳酸:1.1mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:23U/L，AST:19U/L，LDH:U/L，GLU:7.63mmol/L，ALB:31.3g/L，总胆红素:72.3umol/L，直接胆红素:20.0umol/L
电解质：K:3.4mmol/L，Na:mmol/L，Cl:91mmol/L
合格痰标本涂片镜检未见任何细菌和真菌，痰培养无菌生长。
GM：0.7
SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前
仍然纠结要不要抗真菌治疗？
7月1日，入院第十天：看起来在好转
生命体征：T:37.3~38.7℃，HR:80~98次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:15.4×10^9/L，N:89%，CRP:81.5mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:g/L
动脉血气：pH:7.49，PaCO2:36.4mmHg，PaO2:mmHg，BE:4.2mg/l，乳酸:0.8mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:22U/L，AST:22U/L，LDH:U/L，GLU:6.77mmol/L，ALB:26.1g/L，总胆红素:58.3umol/L，直接胆红素:13.1umol/L
电解质：K:4.3mmol/L，Na:mmol/L，Cl:95mmol/L
凝血：PT15.8’,APTT35.3’,D-dimmer3.91’
PCT:0.5ng/L
SOFA评分：6分
抗感染：亚胺培南+万古霉素+替加环素；白蛋白及肠内营养支持；持续冰毯物理降温；持续胰岛素泵控制血糖。
感染指标好转，为何患者在继续发热？
这是病人住院10天内的体温单：出现相对缓脉，担心会不会有药热的可能？
7月2日，入院第十一天；血痰，当天咯血量约ml
生命体征：T:37.2~38.4℃，HR:76~90次/分，R:20~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:17.9×10^9/L，N:86%，CRP:88.9mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:g/L
动脉血气：pH:7.54，PaCO2:32.3mmHg，PaO2:mmHg，BE:5.1mg/l，乳酸:1.2mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:22U/L，AST:14U/L，LDH:U/L，GLU:4.85mmol/L，ALB:26.1g/L，总胆红素:52.3umol/L，直接胆红素:3umol/L
电解质：K:4.0mmol/L，Na:mmol/L，Cl:95mmol/L
凝血：PT15.5’,APTT37’,D-dimmer2.37’
PCT：0.5ng/L
痰涂片见少量革兰阴性杆菌，CT空洞好转：
SOFA评分=4分；血痰。
抗感染：头孢西丁+万古霉素+替加环素；床边气管镜检查，见气管及双侧主支气管内大量血性痰液，患者当天咯血量约ml。
7月3日，入院第十二天
生命体征：T:36.5~38℃，HR:70~98次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:11.5×10^9/L，N:85%，CRP:83mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:97g/L
动脉血气：pH:7.52，PaCO2:35.9mmHg，PaO2:75.4mmHg，BE:6.3mg/l，乳酸:1.0mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:18U/L，AST:11U/L，LDH:U/L，GLU:12.52mmol/L，ALB:29.5g/L，总胆红素:43.6umol/L，直接胆红素:1umol/L
电解质：K:4.9mmol/L，Na:mmol/L，Cl:94mmol/L
凝血：PT14’,APTT38’,D-dimmer2.42’
痰培养报无菌生长，血培养报无菌生长。
SOFA评分=4分；血痰持续。
血清GM=1.13，BALF-GM5，抗真菌？
抗感染：头孢西丁+万古霉素+替加环素
7月4日，入院第十三天：痰涂片见大量革兰阴性杆菌
生命体征：T:37.8~38.5℃，HR:70~98次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:14.8×10^9/L，N:87%，CRP:93.8mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:92g/L
动脉血气：pH:7.5，PaCO2:38.3mmHg，PaO2:85.2mmHg，BE:6.5mg/l，乳酸:1.1mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:20U/L，AST:12U/L，LDH:U/L，GLU:8.94mmol/L，ALB:32g/L，总胆红素:39.1umol/L，直接胆红素:1umol/L
电解质：K:4.9mmol/L，Na:mmol/L，Cl:95mmol/L
凝血：PT14’,APTT38’,D-dimmer2.42’
痰涂片见大量革兰阴性杆菌！
SOFA评分=4分；血痰持续。
痰涂片见大量革兰阴性杆菌，血象再次升高，要不要调整抗生素？
最终选择：替加环素+多粘菌素+卡泊芬净
7月5日，入院第十四天：空洞开始融合
生命体征：T:37.8~38.5℃，HR:85~次/分，R:20~30次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:13.5×10^9/L，N:81%，CRP:68mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:98g/L
PCT0.5，痰涂片见中等量革兰阴性杆菌
床边超声定位抽取胸水：胸水深*色，混浊；中性粒细胞比例89.4%，蛋白定性阳性；胸水涂片未见细菌。
7月6日，入院第十五天：痰涂片见少量革兰阴性杆菌
生命体征：T:37.3~38.5℃，HR:60~98次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:15.5×10^9/L，N:80%，CRP:66mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:64g/L
动脉血气：pH:7.5，PaCO2:38.3mmHg，PaO2:85.2mmHg，BE:6.5mg/l，乳酸:1.1mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:19U/L，AST:17U/L，LDH:U/L，GLU:7.34mmol/L，ALB:28.6g/L，总胆红素:31.1umol/L，直接胆红素:1umol/L
电解质：K:5.0mmol/L，Na:.8mmol/L，Cl:95mmol/L
凝血：PT14’,APTT36’,D-dimmer1.66’
痰涂片见少量革兰阴性杆菌
SOFA评分=4分
7月7日，入院第十六天
生命体征：T:37.3~38℃，HR:60~98次/分，R:14~25次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:17.9×10^9/L，N:86%，CRP:54mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:87g/L
动脉血气：pH:7.47，PaCO2:38.2mmHg，PaO2:97.4mmHg，BE:3.8mg/l，乳酸:0.6mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:19U/L，AST:17U/L，LDH:U/L，GLU:6.84mmol/L，ALB:33.7g/L，总胆红素:37.1umol/L，直接胆红素:1umol/L
肾功能：BUN：11.73mmol/L，Cr：.1umol/L
电解质：K:5.0mmol/L，Na:.8mmol/L，Cl:95mmol/L
凝血：PT14’,APTT36’,D-dimmer1.55’
PCT0.5
痰涂片见少量革兰阴性杆菌
SOFA评分=4分
7月8日，入院第十七天：可能是高*力肺克？
生命体征：T:36.8~37.4℃，HR:70~80次/分，R:14~20次/分，BP:/80mmHg
血常规：WBC:12.9×10^9/L，N:81%，CRP:66mg/L，PLT:×10^9/L,Hb:81g/L
动脉血气：pH:7.46，PaCO2:37.2mmHg，PaO2:mmHg，BE:2.8mg/l，乳酸:0.6mmol/L（FiO%）
肝功能：ALT:22U/L，AST:15U/L，LDH:U/L，GLU:7.23mmol/L，ALB:32.7g/L，总胆红素:28.8umol/L，直接胆红素:1umol/L
肾功能：BUN：13.29mmol/L，Cr：.1umol/L
电解质：K:5.0mmol/L，Na:mmol/L，Cl:99mmol/L
凝血：PT13’,APTT35’,D-dimmer1.44’
PCT0.5
痰涂片见少量革兰阴性杆菌，痰培养鲍曼不动杆菌
SOFA评分=2分
抗生素：替加环素+多粘菌素；痰培养：鲍曼不动杆菌
7月9日，患者体温恢复正常，痰培养鲍曼不动杆菌生长
7月10日，SOFA评分=1分，总胆红素降至正常范围，搬出ICU，转至普通病房，鼻导管吸氧
7月12日，肌酐升至umol/L，抗生素调整为头孢哌酮/舒巴坦
7月18日，肾功能恢复正常
体温单：
7月21日胸部CT：
总结
高*力肺炎克雷伯杆菌感染（hypervirulentK.pneumoniae，hvKp）最初由台湾医生报道，是社区获得性感染，多见于无免疫缺陷的糖尿病患者，多表现为肝脓肿，有时合并脑脊髓膜炎和眼内炎，菌株拉丝实验阳性，和普通肺炎克雷伯菌株相比，在体外对新鲜血清、中性粒细胞及巨噬细胞具有较强抵抗力，hvKp感染死亡率较普通菌株高，台湾报道敏感菌株感染28天病死率50%，而对照组仅10%。
相关研究
肺炎克雷伯杆医院获得性菌血症、尿路感染、呼吸系统感染、脓肿、肝脏感染。其高*菌株导致的感染病情更重、预后更差。
高*肺炎克雷伯菌株常导致既往健康人群的肝脓肿，并播撒至全身其他脏器。
和西方人群相比，亚洲人群消化道内高*力肺炎克雷伯菌株定植率更高。
肺炎克雷伯菌株是导致亚洲人群肝脓肿最常见的致病菌，男性患者更多见于女性。糖尿病是肺炎克雷伯肝脓肿的独立危险因子。
直径超过5cm的肝脓肿患者对治疗存在反应延迟，表现为治疗4周仍存在临床症状和CRP升高。
高*力肺炎克雷伯菌株更容易播撒至全身其他脏器形成脓肿，甚至导致脑膜炎和眼内炎。
思考问题
敏感菌株是否需要碳青霉烯类抗菌素治疗？
敏感菌株是否需要联合治疗？
此例是否需要经验性抗阳性球菌治疗？
此例是否需要抗真菌治疗？
*参考文献：FangCT,LaiSY,YiWC,HsuehPR,LiuKL,ChangSC.7.KlebsiellapneumoniaHighmortalityamongpatientsinfectedwithhypervirulentantimicrobial-resistantcapsulartypeK1KlebsiellapneumoniaestrainsinTaiwan.IntJAntimicrobAgents
专家介绍
李培
南京大学呼吸病学博士，原就职于医院呼吸内科，医院呼吸科行*副主任，副主任医师，中国药理学会化疗专业委员会青年委员，江苏省医学会呼吸病学分会感染学组秘书。
来源：第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」
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