形形色色的肾病,除了走极端的急性肾炎和急进肾盂肾炎以外,大多数时好时坏,缠绵延迁。所以,美国肾脏病基金会顾问委员会把这些肾脏的损害,只要持续时间超过3个月者,几乎一网打尽,都命名为“慢性肾脏病”。
如此大范围的扣帽子,原因在于,有一部分肾炎会出现进展,就象一棵树有了病,起先是叶子有问题,飘零凋落。然后是树枝枯*,最后树根枯死,一步步地发展。也只有这种进展性肾病,才会影响到患者的生存时间,空间和质量。
所以,先大面积地撒网,然后再仔细地评估,挑选出进展性肾炎,给予科学合理规范的治疗,对于防治可怕的肾衰,应该是个合理的做法,这也是美国人制定本指南的目的。
具体到治疗方面,并没有出现什么新的药物,指南也没有提出具体的方法。但是,指南总结目前国际最新的观点,已经远远超出了治疗血尿蛋白尿或者肾病本身,而是以一个长远的,全面的眼光来治疗肾病,具体地讲,防治肾衰,我们设计了四个不同层次的防火墙。
如果病变只是在树叶阶段,我们的治疗方法应该是特异性的治疗,比如糖尿病的降糖药,高血压的降压药,这是一种层次非常高级的治疗,虽然相对于糖尿病和高血压来说,这些办法还不是“治本”,但是对于糖尿病肾病和高血压肾损害来说,却可以起到预防的作用,基本上达到了防患于未然的地步。对于一般的肾炎,比如IgA肾病的IgA沉积,原发性肾综和狼疮性肾炎的免疫复合物沉积,这些都是我们不能解决的问题,但是我们可以用激素和环磷酰胺降低或者消除蛋白尿,改善病理,从而逆转肾病的进展。其他的还有抗生素治疗尿路感染,清除泌尿系结石和梗阻,停止使用肾*性药物。以上的这些方法,因为更*近发病的环节,所以,我们都称之为“特异性治疗”。或者我们一般意义上的“积极治疗”。
特异性治疗或者积极治疗采用的是一种更靠近前线的进攻姿态,所以,作用也更好,有时可以达到预防或者逆转的效果。但是,采用这样的办法,有一个前提,一个目标,一个缺点。
1可前提是我们必须要早期发现这样的患者,发现的晚,治疗窗口关闭,失去治疗的意义和价值。
2我们一定要选准目标,也就是那些确实存在进展的,或者发生肾损害的高危患者,如果根本就不会进展的肾炎,采用这样的方法是徒劳的,小题大做的,得不偿失的。
3缺点是如果用的不科学不合理,副作用就会偏大。
所以,对于一个进展性肾炎患者来说,我们需要最大程度地采用这样的特异性方法,力争预防或者逆转,最起码也要延缓其进展。
延缓肾功能下降的速度。如果发现的较晚,或者患者身体的状况不能承受激素和环磷酰胺的副作用,但是病情的的确确是存在进展,此时的方法包括控制血压,戒烟,低蛋白饮食,当然,最重要的还是ACEI,这个药对延缓肾衰的进展已经被许多研究证实,指南发表的数据表明它可以减少30%的肾衰。这样的方法,属于第二层次,目的只是延缓进展的速度,所以,显的比较被动。但是这样的方法副作用小,价格便宜。所以,我们经常把它的使用范围扩大化,许多没有进展的肾炎也有医生使用ACEI,比如表现为单纯血尿者,蛋白尿小于0.5克者,或者和特异性治疗合在一起使用。
预防和治疗心血管疾病,肾功能下降后的并发症,合并症。心血管疾病包括冠心病,心衰,与肾病关系复杂,联系紧密。并发症包括肾衰引起的贫血,骨病,高血压。合并症是和肾衰没有关系,也不会影响肾衰的进展,但是会导致机体功能下降,严重影响患者的生活质量。所以,这三方面的预防和治疗,是决定患者预后的重要因素。
替代疗法,此问题一言难尽,此处不说也罢。
谈到这里,我们还是要仔细考虑六版《内科学》里“慢性肾炎”一节里的原话:“慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为只要目的,而不以消除尿红细胞或微量尿蛋白为目标”。
所以,对于广大的患者来说,要把眼光放远点,把稳定肾功能放在第一位。而不是局限在一点蛋白尿血尿上,以为吃点中成药就可以万事大吉。对于广大医生来说,需要仔细地评估病情,找准目标,把上面四个防火墙,科学合理个体化地应用于每个患者身上。
如此一来,才能最大程度地远离肾衰。
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