周逊肾内科主任
就在10天前，笔者再次遇到了数年前诊治过的一位肾病患者，今年39岁。大约是在5年前吧，那时他的尿蛋白为3+，24小时尿蛋白定量为3.18克，肾功能是正常的（血肌酐为88.6μmol/L）,诊断为慢性肾炎（未行肾穿刺检查），因该患者的血IgA与C3的比值高达4.1，所以其病理诊断高度疑似IgA肾病。5年前对该患者给予缬沙坦、醋酸泼尼松与来氟米特等治疗，24小时尿蛋白定量下降至2.54克，医院继续治疗，医院诊治，由于没什么不舒服感觉，自己也就停了全部药物。直到近日，因为其它原因，医院，笔者再对其做相关化验检查，发现他的肾功能已经明显减退，血肌酐高达μmol/L，诊断为慢性肾功能不全，病情已经到了慢性肾脏病（CKD）4期，与慢性肾脏病5期（CKD5期）及尿毒症仅一步之遥。
各种肾小球肾炎，都可出现尿蛋白太高这一种异常情况，这其中就包括两大“综合征”，分别为肾炎综合征与肾病综合征。肾炎综合征多为慢性肾炎综合征，患者的尿蛋白多为少量与中等量，24小时尿蛋白定量介于0.3-1.0克之间就是少量蛋白尿，24小时尿蛋白定量介于1.0-3.5克之间就是中等量蛋白尿，慢性肾炎综合征也有出现24小时尿蛋白定大于3.5克的大量蛋白尿，但是其血浆白蛋白并不低于30g/L。而肾病综合征（成人）的24小时尿蛋白定量都会是大于3.5克的大量蛋白尿，患者还会同时出现血浆白蛋白低于30g/L。总结成一句话，不管是肾炎综合征，还是肾病综合征，患者的尿蛋白都太高，少量蛋白尿还算好，而中等量或大量蛋白尿就是真正的尿蛋白太高。
有研究表现，长期尿蛋白太高是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素之一，而且它与尿蛋白排出量成正相关。一般来说，从慢性肾脏病1期（CKD1期）发展到CKD5期，长则需要十数年或更长时间，短则仅需要一两年时间。只要患者的尿蛋白太高，患者的病情就会逐渐向尿毒症方向发展。其发展速度的快与慢，除了受到尿蛋白影响之外，还与原发病类型、血压升高水平及合并其它指标异常有关。假如文章中开始提到的这位患者一直采取规范而积极的治疗措施，他绝对不至于在如此短的数年时间内就发展成与尿毒症非常接近的CKD4期，即血肌酐已经上升到μmol/L的慢性肾功能不全。换句话说，尿蛋白太高超过3到5年，尿毒症往往就在来的路上。
如果能回到过去，那又该如何避免尿蛋白太高的这位肾病患者向尿毒症方向发展？
1.继续原来的治疗
文章开始提到的这位患者，疑似诊断为IgA肾病，由于并无继发性肾小球肾炎的任何证据，因此可明确诊断为原发性肾小球肾炎，临床诊断为慢性肾小球肾炎，表现为肾炎综合征。一开始制定的以“RAS阻滞剂+糖皮质激素+来氟米特”为主的治疗方案是有效的，只是说该患者并没有继续原来的治疗方案，医院复诊与定期检查，导致之后出现非常可惜的情况。因此，若还有“如果”的话，该患者应该继续原来的治疗。
2.下一步调整治疗
一般来说，以“糖皮质激素+来氟米特”为主的方案治疗慢性肾炎或IgA肾病，其总治疗时间多为一年到一年半（也有超过两年时间的），而且在这一年到一年半时间内，激素与来氟米特都是要逐渐减量的，直到完全停止服用为止。而作为男性患者，原方案中的缬沙坦等沙坦或普利类药物（它们属于RAS阻滞剂），只要没有出现血压过低等明显副作用，都可以长期服用。停止服用醋酸泼尼松与来氟米特之后，若患者的尿蛋白还超过0.5-0.8克，患者还可以选择其它药物，如雷公藤多甙或吗替麦考酚酯等。
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