青少年2型糖尿病
青少年糖尿病按病因学可分为:1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、成年起病的青少年糖尿病(maturityonsetdiabetesoftheyoung,MODY)及其他类型糖尿病。随着生活方式的改变,T2DM在青少年中的发病率越来越高,且因为T2DM比T1DM患者有更高的并发症发生率及死亡率,青少年T2DM在全世界日益成为一个重要的公共卫生问题。
一、流行现状
三十年前,人们认为青少年发生T2DM的概率很低,几乎所有的青少年糖尿病患者被诊为T1DM,然而到20世纪九十年代中期,研究者开始注意到T2DM在青少年中的发病率呈上升趋势。日本研究人员发现,从年到年日本6～12岁的T2DM发病率从7.3/10万增长到13.9/10万。更令人吃惊的是美国亚利桑那州的皮马印第安青少年T2DM的发病率从年到年增加了6倍。人们亦注意到,青少年T2DM的发病率因国家、年龄段和种族而异。美国的研究资料显示在-年间,新诊断的10～19岁糖尿病(diabetesmellitus,DM)患者中,T2DM所占的比例有巨大的种族差异,非西班牙裔美国人仅占14.9%,而美洲印第安人则高达86.2%。在欧洲,多项研究表明T2DM只占新诊断青少年DM病例数的1.0%～2.4%。澳大利亚研究人员统计了-年不超过15岁的DM患者,发现多年来T2DM的发病率一直未超过0.6/10万。
在中国,年北京研究者对名青少年进行空腹血糖筛查发现,6～18岁的学龄儿童中,总体DM的患病率为0.57%。中国十四个医疗中心从-年间的回顾性分析发现，青少年T2DM的发病率从4.1/增加到7.1/,再到10/。并且发现从中国西南部到华东再到华北发病率呈增长趋势,发达地区的发病率较欠发达地区高。目前国内尚无青少年T2DM的全国性流行病学的统计资料。由于患者的发病特征、统计数据都有所不同,研究资料相对有限,因此,对这些患者的诊断和治疗仍是一个挑战。
二、危险因素
T2DM是一种复杂的代谢紊乱性疾病,其病因及发病机制尚未完全阐明,通常认为是遗传和社会行为、环境等因素共同作用的结果。根据中国糖尿病防治指南对儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义:在儿童和青少年(≤18岁)中,超重BMI相应年龄值、性别的第85百分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者:①一级或二级亲属中有T2DM家族史。②存在与胰岛素抵抗(IR)相关的临床状态,如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS。③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断妊娠期糖尿病(GDM)。
1.肥胖研究发现在过去20年间青少年T2DM的发病率增长速度和青少年肥胖的增长是平行的,体重指数(BMI)是独立危险因素。当儿童BMI为正常值的1.85倍,T2DM发生率明显上升,BMI与血糖和血清胰岛素水平均正相关。肥胖可造成外周靶组织细胞膜胰岛素受体数量减少,对胰岛素的敏感性下降,从而机体需要分泌更多的胰岛素,最后导致胰岛β细胞功能衰竭。
2.青春期研究显示,青春期在青少年T2DM发病中起了主要的作用。因为青春期存在一过性的胰岛素抵抗,青少年胰岛素介导的糖代谢约降低30%,其原因尚不清楚,值得进一步研究。
3.种族差异青少年时期,在对胰岛素敏感方面,不同种族之间差异也是明显的。肥胖的瑞典儿童比同样肥胖的德国儿童有较高的血糖水平,在美国,青少年T2DM高发人群主要来自西班牙裔、非洲裔和本土美国人。英国青少年中,具有黑人或者南亚遗传背景的人,T2DM的发病率较高。而中国和日本都属于儿童和青少年T2DM的高发病率国家。
4.家族史研究表明,T2DM儿童常常有T2DM家族史,并且这些病人当中，74%～%的人有一个一级或二级亲属有T2DM。Magge等发现,与其他儿童相比,T2DM青少年的兄弟姐妹,在同等肥胖程度下,血糖异常的概率增加了4倍。
5.母亲妊娠期糖尿病研究表明,患妊娠期糖尿病的孕母所生新生儿患糖尿病的危险比无妊娠糖尿病者高4倍,并且同样是青少年T2DM患者,那些曾经在胎儿时期暴露于母亲高血糖环境下的患者比并未受过此影响的患者早发病。
三、临床特点
肥胖是T2DM的特征,绝大部分T2DM患儿在诊断时肥胖或者极其肥胖。最轻的青少年T2DM,通常无症状,仅仅是在常规的医学检查时发现高血糖或糖尿而被确诊,1/3的病人是在常规的体检中通过尿液检查发现的。最严重的,多表现为多尿、剧渴及体重下降。在一些种族高达33%的人在诊断时已经有酮尿,5%～25%的人存在酮症酸中*,此时较难与T1DM区别,往往是在胰岛素治疗数月后,当胰岛素逐渐减量至停用而仍能维持生命时才考虑T2DM的存在。因此,发生酮症酸中*并不能排除T2DM。黑棘皮症、多囊卵巢综合征及与胰岛素抵抗和肥胖相关的一些疾病在青少年T2DM是较常见的。黑棘皮症多见于颈背、腋下、皮褶处或肘窝等,是存在胰岛素抵抗的典型体征,在高达50%～90%的青少年T2DM有此症状。此外,血脂异常及高血压在青少年T2DM亦较常见。一些综合征,例如克兰费尔特综合征、巴德-毕德氏症候群及普瑞德威利症候群也与青少年T2DM有关,他们也与智力迟钝和过度肥胖有关。
T2DM患儿的辅助检查是无固定模式。一般情况下,高度怀疑该病的患儿需进行常规化验空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽等,进行初步判定;若有合并肥胖、胰岛素抵抗体征的患儿应进行常规测量血压、化验血脂系列、肝功能及行肝胆脾胰彩超检查;若是初诊即有酮症酸中*表现者则还需检测尿常规、血气分析、肾功能,以确定有无糖尿病酮症酸中*及程度。另外,糖尿病症状轻微或是仅以肥胖为首诊的儿童,为明确诊断可以为其进一步检测β细胞功能损害情况以及胰岛素抵抗程度,并完善口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的试验。
四、诊断
对于儿童和青少年T2DM的诊断,首先要确定其为糖尿病,然后再鉴别是否为T2DM。儿童和青少年糖尿病的诊断与成人糖尿病诊断一致,目前人们仍然依据美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准:①空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(1.26g/L)。②口服葡萄糖耐量实验2h血糖(OGTT)≥11.1mmol/L(2.00g/L)。③有糖尿病症状(三多一少)且随机血糖≥11.1mmol/L(2.00g/L)。④糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%。以上任何一种检测方法,如果没有高血糖症状,次日必须加以复查。需要注意的是,HbA1c的诊断标准目前仍然存在争议,因此还无法替代空腹及糖负荷后血糖的意义,对于儿童,单独使用其诊断仍需慎重。
其次,对于诊断糖尿病的患者需结合T2DM的特点判断其是否为T2DM。该病发病年龄通常在十几岁,确诊平均年龄为13.5岁,为多基因遗传,多发于肥胖儿,80%有父母患糖尿病的家族史等。在临床上T1DM和T2DM有时较难区分,也较为困难,因为儿童肥胖发病率的增加,导致高至30%T1DM可合并肥胖;T2DM患者中也有酮症或酮症酸中*的出现;在有些地区和人群中,高达15%的糖尿病发病率,导致阳性家族史常见。最为准确的方法是以检测自身抗体来区分,但现存检测方法不统一,不同人群抗体谱不一致,且不一定能检测到所有参加自身免疫的抗体等诸多问题,同时在亚洲人群,抗体阳性率往往偏低。
五、治疗
对于T2DM的药物治疗,在成人有多种药物可供选择,但对于青少年,世界上大部分地区仅批准二甲双胍和胰岛素可应用,尚不建议使用其他口服降糖药物。减少胰岛素抵抗,增加内源性胰岛素敏感性或提供外源性胰岛素,是T2DM药物治疗的关键。T2DM治疗路径(图1)。
1.初始药物治疗具体方案要结合患儿的症状、血糖水平,是否存在酮症/酮症酸中*。如果患儿代谢状态稳定(HbA1C＜9%,且无临床症状),首选二甲双胍开始治疗,剂量开始以mg/d×7d,接下来的3～4周内每周增加mg,直到0mg,每日2次。代谢状态不平稳的患儿开始就可以加用胰岛素,初始量一般为0.25～0.50U/kg。如果患者代谢不稳定但没有酸中*,应用胰岛素的同时,可以同时使用二甲双胍,待病情稳定后,每次可减少30%～50%的胰岛素用量,约经过2～6周后可过渡为单独使用二甲双胍。有研究显示,90%的青少年T2DM初始时可以单独使用二甲双胍治疗,对于应用二甲双胍和胰岛素治疗后血糖仍控制不理想的青少年,应该重新审视诊断,并加强生活方式的改变。
2.后续治疗如单用二甲双胍3～4个月不能达到目标,则需考虑加用基础量的胰岛素。如果二者联用(胰岛素最高至1.2U/kg)仍不能达到目标,可逐渐加餐前胰岛素直至达到目标。
六、预防
肥胖是T2DM的高危因素,绝大部分T2DM患儿在诊断时肥胖或者极其肥胖,因此预防T2DM也就是意味着预防小儿肥胖。减肥对于其并发疾病,最重要的是对于阻止T2DM发展的效果已经证实。作为预防应该早期开始,甚至应该在出生之前开始,在目前看来,全民及社区共同参与预防小儿肥胖是预防儿童和青少年T2DM最有前途和合理方法。首先,孕妇应该获取良好的营养,进行适度的运动并定期监测胎儿宫内生长发育情况。婴儿在出生后,应该避免快速的体重增长,在其成长的各个年龄段,应该给其提供良好的营养并教会其锻炼身体的方法。出生后应首选母乳喂养,在儿童早期,应该对其进食进行干预和指导。学龄儿童,学校应该提供合理的膳食和体育锻炼。
关于青少年T2DM生活方式,一个早期的研究显示,T2DM青少年及其家人常缺乏定期的体育锻炼,并且有低纤维饮食及高脂饮食的习惯。另一份报告发现,青年T2DM患者与和其同年龄、体重指数相当而没有糖尿病的人相比,其心肺功能较差,活动量较少。而最近的干预性研究强有力的表明,对于糖尿病人来说,采用健康的生活方式,如健康饮食、定期锻炼身体及适度减肥可以防止受损的糖耐量进展。因此,*府有关部门和糖尿病专家应共同制定青少年T2DM的防治方案,同时广泛地开展宣传教育,使青少年及家长都能够普遍对青少年T2DM有一定的认识和了解,使人们认识到肥胖的危害性及养成良好生活习惯的必要性。
综上,近二十年来青少年T2DM的发病率逐年增加,其发病率存在明显种族差异,我国青少年T2DM的发病率较高,并逐渐增加,因此充分了解我国青少年T2DM的发病情况,进行大样本、多中心的研究,并寻求符合我国国情、可行的预防、治疗措施十分必要。
资料来源：
蒋君，李敏霞，刘隽等.青少年2型糖尿病的研究进展．河南医学高等专科学校学报，，29（1）：-40．
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