近几年，抗血小板降阶治疗的临床研究逐渐兴起，其中由标准双联抗血小板治疗（DAPT）转换至P2Y12受体抑制剂单药治疗以平衡缺血和出血风险，是最受瞩目的方案之一。年TCT年会上公布了TWILIGHT研究的主要结果，再次证实高危经皮冠脉介入治疗（PCI）患者术后3个月后单用替格瑞洛的可行性。对于合并不同危险因素的高危PCI术后患者，替格瑞洛单药治疗能否产生一致的获益？当地时间3月30日，美国心脏病学会年会/世界心脏病学大会（ACC/WCC）虚拟会议上，TWILIGHT复杂病变亚组与糖尿病亚组均给出了肯定的答案。其结果显示，复杂病变PCI术后患者或合并糖尿病的高危PCI患者，在替格瑞洛加阿司匹林治疗3个月后，采用替格瑞洛单药治疗12个月较继续DAPT的出血风险更低，同时缺血风险不增加。
TWILIGHT研究是一项多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床研究，研究人群定义为接受药物洗脱支架（DES）的高危患者，在出院时接受低剂量阿司匹林（81~mg/d）联合替格瑞洛（90mgbid）治疗，3个月后无事件发生的患者随机分组，一组继续替格瑞洛联用低剂量阿司匹林，另一组采用替格瑞洛单药治疗12个月，随后两组均接受标准治疗3个月。
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TWILIGHT复杂病变亚组分析TWILIGHT复杂病变亚组分析纳入其中例复杂病变PCI术后患者，以及例非复杂病变PCI术后患者进行随访分析。TWILIGHT复杂病变亚组分析的纳入标准如下。（1）PCI术中至少置入一枚药物洗脱支架（DES），且经系统的替格瑞洛联合阿司匹林治疗；（2）至少具有一种缺血和出血事件高风险的临床表现和血管造影特征；（3）冠状动脉病变符合复杂病变的定义。复杂病变定义为多支血管病变（≥3支）、长病变（置入支架长度60mm）、分叉病变（≥2个）、斑块切除术后、左主干病变、冠状动脉旁路移植或靶血管慢性完全性闭塞。排除标准包括ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、长期口服抗凝药物治疗、阿司匹林或替格瑞洛用药禁忌等。具体分组及治疗方案见图1。图1.TWILIGHT复杂病变亚组分析设计。
主要终点为随机分组后12个月内BARC2型、3型或5型出血，次要终点为全因死亡、非致死性心梗或卒中。
出血风险更低，缺血风险不增加
对于复杂病变PCI术后患者，相比DAPT组，替格瑞洛单药治疗组BARC2型、3型或5型出血事件显著减少46%（HR0.54，95%CI0.38~0.76，图2），BARC3型或5型出血事件也明显减少（1.1%vs.2.6%，HR0.41，95%CI0.21~0.80，图3）。
图2.比较1年时主要终点。
图3.比较1年时BARC3型或5型出血事件。
次要终点方面，复杂病变PCI术后患者接受替格瑞洛单药治疗时，死亡、心梗或卒中风险与DAPT组无明显差异。
图4.比较1年时次要终点。
该亚组分析证实，对于复杂病变PCI术后患者而言，短期DAPT后进行替格瑞洛单药治疗可显著降低临床相关出血事件的发生风险，同时不增加心梗、卒中或死亡风险。这些结果与年AHA年会上公布的TWILIGHT-ACS分析结论一致，提示这两类患者在PCI术后为期3个月的DAPT后停用阿司匹林是安全的。
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TWILIGHT糖尿病亚组
该亚组分析纳入其中例患有糖尿病的患者，具体分组及治疗方案详见图5。
图5.TWILIGHT糖尿病亚组分析设计。
主要终点为随机分组后12个月内BARC定义的2型、3型或5型出血；次要终点是全因死亡、非致死性心梗或卒中的复合终点。
出血事件减少，缺血风险无差异
随访发现，与DAPT组相比，替格瑞洛单药治疗组主要终点发生率显著降低（4.5%vs.6.7%），绝对风险降低2.2%，相对风险降低35%（HR0.65，95%CI0.47~0.91，P=0.01）（图6）。
图6.比较1年时主要终点。
就其他出血事件而言，包括TIMI大出血、GUSTO中重度出血或ISTH大出血，替格瑞洛单药治疗组均显著低于DAPT组（图7）。
图7.比较1年时其他出血事件。
至于缺血事件，替格瑞洛单药治疗组全因死亡、非致死性心梗或卒中事件的发生率低于DAPT组（4.6%vs.5.9%），但差异并无统计学意义（HR0.77，95%CI0.55~1.09，P=0.14，图8）。
图8.比较1年时次要终点。
临床意义
TWILIGHT糖尿病亚组分析证实，在PCI术后的糖尿病患者中，单独使用替格瑞洛相比于DAPT，可显著减少临床相关的出血事件，同时不增加心梗、卒中或死亡风险，与TWILIGHT研究总体结果一致，并且这种获益与糖尿病类型、患者临床表现和所接受的糖尿病治疗方案无关。
研究者指出，未来应继续开展相关研究探讨这类患者在替格瑞洛单药治疗一年后的最佳抗血小板方案，患者是否应该继续服用较低剂量的替格瑞洛？这是目前尚未解决的问题。
